Anne-Margreeth is apotheker bij Academische Apotheek Stevenshof en ze was projectleider van de pilot ‘Diabetypering en Leefstijl Als Medicijn (DLAM)’. Ze is de Arts en Leefstijlprofessional van het jaar 2020. Anne-Margreeth: “Vernieuwing en innovatie kost tijd, ook vrije tijd. Maar het is de moeite waard, zeker als je iets doet waarvan je gepassioneerd bent! Mijn advies, ga in je praktijk en gezondheidscentrum multidisciplinair aan de slag met de behandeling van diabetes. Formuleer een visie, werk samen en navigeer bij de behandeling op méér dan alleen de glucose.”
Hoe was je studie en je eerste jaren werkervaring?
Ik was geïnteresseerd in gezondheid en bètavakken en ik hou van analyseren. Ik vond geneesmiddelen interessant en toen ik tijdens mijn apothekersopleiding in een openbare apotheek terecht kwam, vond ik dat werk heel leuk. Vooral de aspecten als medicatiebewaking, patiëntenzorg en praktijkonderzoek. Zo kon ik ook echt mijn inhoudelijke kennis gebruiken. Het werken in een team en het patiëntencontact vond ik leuker dan verwacht. Het begrip leefstijlgeneeskunde kwam tijdens mijn studie echter niet aan bod, maar daar was toen (jaren ’90) in de maatschappij ook nog geen aandacht voor.
Ik werk nu al jaren in een apotheek in een gezondheidscentrum in Leiden. De huisartsen en hun team voelen echt als collega’s, aan domein-strijd doen we gelukkig niet. De huisartsen komen elke dag langs om de herhaalrecepten te autoriseren, die door de apotheker zijn afgehandeld aan de herhaalreceptenlijn. De twijfelgevallen bespreken we.
Hoe kwam leefstijl in je leven?
De interesse voor diabetes begon toen mijn vorige leidinggevende, Henk Buurma, directeur van de Academische Apotheek en het SIR onderzoeksinstituut, in 2010 van de KNMP de opdracht had gekregen om bij te dragen aan de ontwikkeling van richtlijnen voor apothekers. Hij vroeg me of ik mee wilde doen. De diabetesrichtlijn was de eerste die we opstelden en aan dat onderwerp heb ik mijn hart verpand. Ik vond die ziekte en de behandelmethode zeer interessant. Ik ben ook les gaan geven aan apothekers over diabetes en de bijbehorende farmacotherapie. Pas als je les geeft kom je er echt goed in, moet je echt boven de stof staan. Maar ik ging daardoor mezelf ook vragen stellen en verder op onderzoek uit.
Bij diabetes is het duidelijk: het symptoom, te hoge bloedsuikers, moet behandeld worden om de schade daarvan te verminderen of te voorkomen. Maar wat is dan de achterliggende oorzaak van die hoge bloedsuikers bij type 1 en type 2 diabetes? Wat is insulineresistentie, waarom functioneren bètacellen anders dan bij mensen zonder diabetes en welke invloed heeft medicatie daarop? We hebben in de KNMP-richtlijn diabetes type 2 daarom apart aandacht besteed aan de verschillen in werking van bloedsuikerverlagende medicatie: middelen die de insuline afgifte beïnvloeden, middelen die de glucoseaanmaak en/of gevoeligheid beïnvloeden en middelen die de opname of de uitscheiding van glucose beïnvloeden. Naar mijn mening is – naast verlaging van de bloedsuiker – ook de manier waarop de bloedglucose verlaagd wordt heel erg belangrijk.
Ik weet nog goed dat een collega me wees op een TV-programma bij Omroep Max. In ‘Hoe word ik 100?’ zagen we dat diabetespatiënten die al jaren insuline spoten, door anders te gaan leven konden stoppen met het spuiten van insuline. Ze konden hun diabetes “omkeren”. Ik vond dat zeer lastig om te accepteren: diabetes was toch chronisch en progressief? Maar mijn interesse was gewekt en ik ging mij er verder in verdiepen.
Wat vond je zoal tijdens je zoektocht?
Er kwam steeds meer op mijn pad, zoals de resultaten van het programma ‘Keer Diabetes2 Om’ van Voeding Leeft, maar ook de auteur dr. Jason Fung, nefroloog. Hij schreef de boeken ‘De Obesitascode’ en ‘De diabetescode’ en heeft hele informatieve filmpjes op Youtube. Hij stelt dat bij diabetes type 2 de focus juist moet liggen op insuline, dat een centrale rol speelt bij het ontstaan en de verergering van insulineresistentie: “langdurig hoge insulinespiegels belemmeren de vetverbranding en stimuleren de vetaanmaak. De bloedglucose wordt weliswaar ook verlaagd, maar het onderliggende lijden verergert. Vervetting rondom en van de organen zoals de lever en de alvleesklier heeft een negatieve invloed op de insulineresistentie en de insuline afgifte”. Volgens Fung draagt bepaalde bloedsuikerverlagende medicatie, zoals sulfonylureumderivaten en insuline-injecties, daardoor bij aan de verergering van het onderliggende probleem. Die realisatie was voor mij wel een shock. Met de huidige medicamenteuze behandeling van diabetes type 2 doen we het dus – afgezien van stap 1 metformine – eigenlijk niet goed. Althans, voor een groot deel van de type 2 patiënten. Jason Fung stelde ook dat alleen met leefstijl de diabetes omgekeerd kan worden, omdat dat de oorzaak aanpakt. Met dit voortschrijdend inzicht wilde ik graag verder aan de slag.
Een collega bij de KNMP vertelde in 2017 over een spreker op een congres die indruk op hem had gemaakt. Deze spreker was Ben van Ommen, systeembioloog bij TNO. Hij liet zien dat DMT2 nooit met medicatie op te lossen is, omdat het onderliggende systeem ontregeld is. We zijn vervolgens met hem gaan praten en Ben van Ommen vertelde ons over subtyperingen van diabetespatiënten. Dat was zo’n eye-opener voor me, daar wilde ik iets mee doen. In de auto terug bedacht ik de term Diabetypering, zo moest het gaan heten. Ook al wist ik nog niet waartoe dit zou kunnen leiden.
TNO wilde ook graag verder onderzoek doen en zocht een eerstelijnspraktijk om mee te doen. Dat was een kans! We zijn om de tafel gegaan. Na bijna twee jaar overleg en voorbereiding hebben we een draaiboek gemaakt voor een pilot-onderzoek met patiënten. Hierbij is niet alleen subtypering meegenomen, maar ook andere factoren die van invloed kunnen zijn op leefstijlverandering, zoals stress, slapen, omgeving, etc.: ‘de 360 graden-diagnose’.
Het onderzoek is in 2019 uitgevoerd bij 15 patiënten: bij aanvang werd de ‘360 graden-diagnose’ (inclusief insuline- en glucosemetingen voor het subtyperen) uitgevoerd, vervolgens werd gepersonaliseerde, intensieve leefstijlbegeleiding gestart en na 3 en 6 maanden werd de ‘360 graden-diagnose’ herhaald en de behandeling eventueel bijgesteld. Het onderzoek betrof per patiënt 6 maanden.
Hoe ging dat met de financiering?
De financiering bestond uit zorgkosten, projectkosten en materiaalkosten. De diëtiste kon gelukkig alle contactmomenten declareren, de POH-ers deden dat tegen een vast bedrag per jaar. Dat was conform de ketenzorgafspraken met de zorgverzekeraar. Voor de apothekers was er geen financiering voor contactmomenten, afgezien van eenmalig een medicatiebeoordeling per deelnemer. En er mocht tweemaal een multidisciplinair overleg gehouden worden, waar alle zorgverleners een vergoeding voor kregen. Onze multidisciplinaire zorggroep heeft financiering gegeven voor het uitvoeren van het project en de analyse van de resultaten. En de KNMP heeft het project ook financieel gesteund, waardoor we de lab-bepalingen konden uitvoeren. De firma Roche heeft het project ondersteund met gratis bloedglucosemeters en test-strips. TNO heeft bijgedragen aan de voorbereiding (o.a het draaiboek en de METC-aanvraag) en de analyse van het onderzoek.
Hoe ging de samenwerking in het project?
Ik heb de prijs dan wel gekregen, aangezien ik als projectleider genomineerd was, maar ik vind dit echt een erkenning van multidisciplinaire samenwerking. De verschillende disciplines en partijen vulden elkaar mooi aan en hadden hetzelfde doel. Het samenwerken vond ik één van de leukste dingen en ik hoop dat we dat in de toekomst vaker kunnen doen.
We hebben tijdens het onderzoek ook enkele groepsconsulten gehouden, waarbij een groep deelnemers en de apotheker, huisarts, POH en diëtist bij elkaar waren. De deelnemers konden vragen stellen aan de professionals en men leerde van elkaar en inspireerde elkaar.
Er was een intensieve samenwerking met de TNO-onderzoekers en Wilma Otten was bij TNO de projectleider. TNO leverde ook de digitale ondersteuning van de 360 graden-diagnose en heeft naderhand interviews gehouden met de deelnemers en de zorgverleners. Ik ben dankbaar dat we met TNO zo prettig hebben samengewerkt en hoop dat we deze samenwerking kunnen voortzetten.
Wat waren de uitkomsten in het kort?
We hebben het project, dat ‘Diabetypering en leefstijl als medicijn (DLAM)’ heette, in 2019 uitgevoerd en in 2020 geanalyseerd en gerapporteerd. Onze belangrijkste conclusies zijn dat:
Lees er ook mijn blog over: https://lifestyle4health.nl/mag-je-dm2-patienten-nog-wel-behandelen-met-insuline-zonder-het-onderliggende-subtype-te-weten/
Hoe gaat het nu verder?
Er is natuurlijk veel overlap met de begeleiding volgens de GLI en KeerDiabetes2Om. Het vernieuwende van onze pilot zat hem in de subtypering. Onze eigen zorgroep wilde na afloop natuurlijk weten, is het uitvoerbaar en schaalbaar? We zijn daarom een vervolgaanvraag aan het schrijven voor de zorggroep, waarin we de aanbevelingen uit de pilot willen verwerken: DLAM 2.0. Er hangen meerdere samenwerkingsverbanden onder deze zorggroep, dus het zou dan op meerdere plekken uitgevoerd kunnen worden. We proberen in het vervolgproject ook meer de GLI te integreren, omdat deze begeleiding twee jaar duurt.
We willen dus de patiënten langer begeleiden, met een multidisciplinair team per samenwerkingsverband en daarbij ook een centraal consultatieteam vormen om de lab resultaten goed te kunnen beoordelen en te adviseren over de vervolgbehandeling. Dit aanvraagproces loopt.
Ondertussen zou ik graag andere huisartsen, POH-ers, apothekers en diëtisten inspireren en handvaten geven om anders met DMT2 om te gaan. We kunnen echt voor veel diabetespatiënten van chronisch progressief naar omkeerbaar. Maar dan is het wel nodig dat we op meer variabelen gaan navigeren dan alleen op de bloedglucose.
Ik heb een voorstel gemaakt voor een nieuw algoritme bij de diagnose en vervolgbehandeling van diabetes, gebaseerd op bestaand bewijs en de ervaringen uit onze pilot. In de British Medical Journal en in The Lancet staan meerdere onderzoeken over sub classificatie van diabetespatiënten, waarbij niet alleen de bloedglucose waarden, maar ook ander variabelen zijn meegenomen, zoals leeftijd, BMI, buikomvang, antistoffen, en c-peptide of insulinewaarden. En dr. Joseph R. Kraft heeft jaren geleden al ruim 14.000 mensen een uitgebreide OGTT-test gegeven, waarbij hij insulinepatronen analyseerde bij pas gediagnosticeerde diabetespatiënten. Ik baseer mijn nieuwe algoritme, onder andere, op zijn boek ‘Diabetes Epidemic and You’. Met dit voorstel voor een nieuw algoritme ga ik heel graag de open discussie aan met zorgprofessionals. Dat doe ik bijvoorbeeld in de twee webinars bij Arts en Leefstijl (najaar 2020/voorjaar 2021).
Wat krijg je terug van je collega apothekers en de KNMP?
Gelukkig krijg ik veel positieve reacties van mijn collega’s. We hebben bij Arts en Leefstijl ook een subgroep met inmiddels bijna 50 apothekers: de LEAPO’s (LEefstijlAPOthekers) met onder andere Rinske Pauw, Rogier Larik en Ellen Willemsen. Er zitten zowel apothekers in loondienst als eigenaren in de groep. We zijn een soort denktank om leefstijl in de apotheek vorm te geven en hiervoor bekostiging te krijgen. Alle LEAPO’s zijn intrinsiek gemotiveerd om met leefstijl en leefstijlgeneeskunde iets te bereiken in de apotheek, heel mooi om te zien! Sonja Keizers, die ook tot deze groep behoort, heeft dit in mijn ogen goed verwoord: ‘Gezond met zo min mogelijk pillen’.
Hoe zie je de toekomst? Welke dromen heb je?
Ik heb wel ideeën over de nieuwe rol van de apotheker en die bespreek ik graag met anderen. Mijn ideeën zijn:
Een voorwaarde is dan wel dat de bekostiging van onze inspanningen goed geregeld moet worden met de zorgverzekeraar. Dan verschuift de vergoeding van de zorg pas echt van ziekte naar gezondheid.
Tot slot, wat is je tip voor je collega’s?
Vernieuwing en innovatie kost tijd, ook vrije tijd 😊. Maar het is de moeite waard, zeker als je iets doet waarvan je gepassioneerd bent!
Mijn advies, ga in je praktijk en gezondheidscentrum multidisciplinair aan de slag met de behandeling van diabetes. Formuleer een visie, werk samen en navigeer bij de behandeling op méér dan alleen de glucose.
De leestips van Anne-Margreeth: